בהמשך יוצג מקרה של בחורה צעירה עם תלונה על כאבי אוזניים חוזרים, כאבי ראש וסחרחורות. היא סיפרה שפנתה לרופא המשפחה מספר פעמים וגם לרופא אף־אוזן־גרון וטופלה בטיפות אוזניים ובאנטיביוטיקה, אך אלה לא הביאו להטבה במצבה. בהמשך היא פנתה לרופא השיניים שלה, והוא המליץ על עקירת שיני הבינה להקלת הכאב. אבל גם העקירות לא הוביל להקלה בכאבים ובסחרחורות.

מקרה נוסף הוא אישה בשנות ה־60 לחייה, שהתלוננה על כאבי ראש עזים במקביל לכאבים בעת לעיסה. היא סיפרה שהאבחון שניתן לה היה דלקת במפרק הלסת, אך למרות טיפול תרופתי שקיבלה הכאב לא פסק.

המשותף לשני המקרים הוא אבחון וטיפול לא נכונים, לצד תחושת חוסר האונים של החולות, שעברו בין רופא לרופא ולא ידעו מי איש המקצוע המתאים שיכול להגיע לאבחנה נכונה ולטפל בהן בהתאם.

קושי באבחון

כאבי פנים ולסתות הם בין הכאבים השכיחים ביותר: במחקר שנערך בארה"ב נמצא כ־22% מהאוכלוסייה הבוגרת סבלו מכאב כזה יותר מפעם אחת בחצי השנה שקדמה לביצוע המחקר. הכאבים האלה נפוצים בכל הגילים ובמקרים רבים הופכים לכרוניים.

המקור הנפוץ ביותר לכאבי פנים ולסתות הינו השיניים. עם זאת כאבי פנים ולסתות יכולים להיות ביטוי לפתולוגיות בריריות חלל הפה, בלוטות הרוק, שרירי הלעיסה, מפרקי הלסת, כלי דם, עצבי הפנים או מערכת העצבים המרכזית. כמו כן כאבים ממקור צווארי יכולים להתבטא באזור הפנים וכן כאבי ראש כדוגמת מגרנה. במקרים אחרים מהווים כאבי הפנים ביטוי מקומי למחלה סיסטמית כדוגמת פיברומיאלגיה. במקרים נדירים כאבי פנים ולסתות יכולים אף לנבוע מגידולים באיזור ראש צוואר. האבחנה והטיפול בכאבי פנים ולסתות הם מורכבים ביותר. הקושי באבחנה נובע לרוב ממורכבות המערכת העצבית ובשל הקרבה האנטומית של המבנים השונים באזור הראש והצוואר. לפיכך נדרשת לעיתים מעורבות של מספר רופאים מתחומים שונים, כגון רופאי אף־אוזן־גרון, נוירולוגים, רופאי שיניים, מנתחי פה ולסת ומומחים לרפואת הפה, לשם אבחון מדויק של הבעיה.

באזור הראש והצוואר נפוצה תופעת השלכת הכאב לאזור השיניים – תופעה שדומה לכאב בזמן התקף לב שמוקרן לזרוע שמאל ואף ללסת התחתונה. לכן רבים מהחולים פונים לרופא השיניים בתלונה על כאב שיניים. במקרים רבים יהיה קשה לאבחן אם מקור הכאב הוא דנטלי, והחולה יעבור מספר טיפולי שיניים ללא הקלה ואף עקירות שיניים ללא הטבה בכאב. על פי הספרות כ3-6% ואף יותר  מהעוברים טיפולי שורש, סובלים בסופו של דבר מכאב שמקורו אינו בשיניים!

להלן דוגמה נוספת: אישה בת 30, שסיפרה כי זה 12 שנה היא סובלת מכאבים עזים בפנים שנמשכים כחודש ימים ואז חולפים, עד הפעם הבאה. ניסיונות שונים שלה לטפל בכאב אצל רופאי שיניים הסתיימו במספר רב  של עקירות, ללא הטבה. לאחר שלילת מקור דנטלי לכאב, היא הופנתה לנוירולוג, ואובחנה כסובלת מכאב ראש מקבצי (cluster headache). כן בוצע בה שיקום פה, בשל חוסר השיניים החד־צדדי שנבע מהאבחון ומהטיפול הכושל שעברה קודם לכן. הצעירה עם כאבי הראש והסחרחורות, לעומת זאת, אובחנה כסובלת מכאב אוזניים שמקורו צווארי. הטיפול כלל הפניה לאורתופד לבדיקת צוואר, פיזיותרפיה לצוואר והתאמה ארגונומית של סביבת העבודה מול המחשב.

רעשים וחריקות

מקור נוסף נפוץ לכאבי פנים ולסת הוא מערכת הלעיסה. מדובר בהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה המערבות את שרירי הלעיסה או את המפרק הטמפורומנדיבולרי (שמחבר בין הלסת העליונה והתחתונה) והמבנים הסמוכים אליו.

ההפרעות התפקודיות האלה נפוצות ביותר. למעשה, 70% עד 80% מהאוכלוסייה יסבלו במהלך חייהם מהפרעה במערכת הלעיסה. במקרים רבים התלונה תהיה על "רעשים" במפרקי הלסת, כגון קליקים וחריקות. בחלק מהמקרים להפרעות במערכת הלעיסה יתווסף מרכיב נפשי, שמתבטא בדיכאון, בחרדה וכדומה, שמקורו ככל הנראה באופי הכרוני של הכאב, מרכיב שידרוש התייחסות במהלך הטיפול. למרבה הצער, רבים מהסובלים מכאבי פנים ולסתות מאובחנים בשוגג כסובלים מהפרעות בתפקוד מערכת הלעיסה, זאת לרוב כאשר לתלונת הכאב נלווים רעשים במפרקי הלסת, וחלקם מטופלים באמצעות סד לילה, ואף מופנים להליך ניתוחי שאינו מביא להקלה בכאב או לפתרון הבעיה. יש לזכור, שכאשר מדובר בכאב שמקורו ממערכת הלעיסה תלונת הכאב תהיה קשורה באופן ישיר לתפקוד מערכת הלעיסה, כך שהמתרפא יתלונן על קושי בפתיחת הפה, כאבים בזמן לעיסה, או כאבים המושלכים לאיזור האוזן והראש, שאם לא כן, כנראה מדובר בכאב המושלך לאיזור הלסתות ממקור אחר! לפיכך, בשל מורכבות הנושא, קיימת חשיבות רבה בבחירת הרופא המאבחן אשר רכש את השכלתו בתחום כאבי פנים ולסתות.

כאבי ראש הם תלונה נפוצה המתלווה לכאבי פנים ולסתות, כאשר על פי הספרות שכיחות כאבי הראש באותם חולים הסובלים מהפרעות בתפקוד מערכת הלעיסה הינה כ70% בהשוואה לשכיחות של כ20% באוכלוסיה הכללית. עם זאת, יש לזכור  שכ-15% ממקרי כאב הראש המופיעים באוכלוסיה מעל גיל 65 עלולים להיות מסכני חיים ולכן דורשים הפנייה לנוירולוג ואף ישירות  לחדר המיון. ואכן, במקרה של האישה בשנות ה־60 לחייה, שסבלה מכאבי ראש קשים ומהגבלה בפתיחת הפה, היא אובחנה כחולה בדלקת בכלי הדם, שעלולה לגרום לעיוורון. היא הופנתה מידית לחדר המיון והחלה מיד בטיפול בסטרואידים,. כאבי הראש והפנים חלפו תוך 48 שעות וראייתה ניצלה.

ישנם מקרים, אם כי כאמור נדירים, שבהם גידול סרטני באזור הראש והצוואר הוא הגורם לכאבי פנים ולסתות. מיקום הגידול יכול להיות באזור הסינוסים, ריריות חלל הפה, הלוע ואזורים נוספים. במקרה כזה התלונה על הכאב היא לא ספציפית, ולכן דורשת זהירות אבחנתית רבה, בעיקר כאשר מדובר בשלבים הראשונים של הגידול.

יתרונן הבולט של המרפאות לכאבי פנים ולסתות הוא במתן מענה אבחנתי וטיפולי מקיף לכאבי פנים ולסתות, המסתייע במומחים שונים בכל התחומים הנדרשים ומביא להחלמת המטופל ולשיפור איכות חייו.

• לויקופלקיה (Leukoplakia)
• אריתרופלקיה (Erythroplakia)
• אריתרולאוקופלקיה (Erythroleukoplakia)
• ילפת שטוחה פומית (Oral lichen planus)
• שינויים ברקמת השפה הנגרמת מחשיפה לשמש (Actinic cheilitis)
• שינויים בריריות הפה הנגרמים מחשיפה ללעיסת (oral submucous fibrosis) Betel quid/areca nut.

לויקופלקיה- Leukoplakia

לויקופלקיה מוגדרת כנגע לבן שאינו מתגרד בריריות הפה, שלא עונה על הגדרה של מצב קליני או מחלה אחרת עם סיכון להתמרה ממארת. שכיחותה 0.5%, והיא המצב בעל פוטנציאל הממאירות הנפוץ ביותר (מהווה 80% מכלל מצבים אלו). בזמן נטילת הביופסיה, בכשליש מהלויקופלקיות ימצא שינוי טרום סרטני (דיספלזיה) או אפילו סרטן מסוג של קרצינומה חודרנית, ומכאן יש לפנות למומחה לרפואת הפה אם מזהים נגע לבן אפילו אם הוא שטוח שנראה תמים קלינית.

הלויקופלקיות מתבטאות קלינית במספר צורות הופעה:

1. הומוגנית: דקה ושטוחה
2. לא הומוגנית: מנוקדת (Speckled) וקשרית (Nodular) עם או בלי אזור אדום
3. וירוקוזית (Verrucous Leukoplakia) אשר זהה במראה הקליני ל Verrucous Carcinoma.

השיעור השנתי להתמרה ממארת של לויקופלקיה הוא כ- 1-2%. הצורה ההומוגנית בעלת פוטנציאל התמרה ממארת נמוך ואילו הצורה הלא הומוגנית בעלת פוטנציאל התמרה גבוה. האתרים בעלי הסיכון הגבוה ביותר להתמרה הם: רצפת הפה, בטן הלשון (ventral) וצידי הלשון.

Proliferative verrucous leukoplakia (PVL)

מונח קליני המתאר לויקופלקיות מרובות מולטיפוקליות הקיימות בו-זמנית ובעלי שיעור גבוה מאוד של התמרה ממארת. מצב זה נוטה להופיע בנשים מבוגרות, בדרך כלל ללא היסטוריה של שימוש בטבק.

אריתרופלקיה

נגע אדום שלא עונה על הגדרה של מצב קליני או מחלה אחרת בעלי סיכון להתמרה ממארת, שכיחותו 0.02%–0.83% והוא ה-PMD בעל הסיכון הגבוה ביותר להתמרה ממארת. לרוב מופיעות כנגע בודד על בטן הלשון, צידי הלשון, ריצפת הפה, ואזור החך הרך וה- retromolar trigone כנגע שטוח עם פני שטח חלקים או מגורגרים.

בעת שהן מתגלות ברוב האריטרופלקיות (~90%) ימצא שינוי טרום סרטני מתקדם (דיספלזיה קשה) או אפילו סרטן מסוג של קרצינומה חודרנית.

Actinic cheilitis

זהו שינוי הנוטה להופיע על השפה התחתונה ונובע מחשיפה לקרינת השמש ושימוש בטבק. המראה הקליני הוא ספקטרום הנע מאודם בשלבים המוקדמים ועד התעבות האפיתל, הופעת רבדים אדומים או לבנים, העלמות גבול ה-vermilion, ואזורים דלקתיים ומחורצים. שיעור ההתמרה הממארת מוערך כ-1.4-36% בטווח זמן שבין שנה עד 30 שנים.

במקרים של חשד ל-PMD חובה לבצע ביופסיה לקביעת אבחנה מדויקת. הטיפול כלול בסל הבריאות.

ציסטה מוגדת כחלל פתולוגי מצופה אפיתל שיכול להכיל חומר נוזלי או נוזלי למחצה. הציסטות מתפתחות בעצמות הלסתות בתדירות גבוהה יותר מיתר העצמות בגופינו מאחר ובלסתות קיימים מקורות רבים מתהליך יצירת השיניים (odontogenesis). כך נוצרות ציסטות אודונטוגניות התפתחותיות ודלקתיות. מלבד האפיתל האודונטוגני יש בלסתות מקורות של אפיתל לא אודונטוגני שמהווים מקור לציסטות לא אודונטוגניות. ניתן להדגים את הציסטות בצילומי רנטגן של שיניים: צילומים פרי-אפיקליים או בצילומי רנטגן של שיניים ולסתות  – צילומים פנורמיים. לרוב, ציסטה תראה כאיזור רדיולוצנטי. ציסטות בדרך כלל בעלות גבולות מוגדרים, צורה עגולה/אובלית ומתאפיינות בגדילה איטית הגורמת לפעמים לספיגה או לדחיקה של שיניים סמוכות. בחלק מהמקרים, כשהציסטה בעלת מימדים ניכרים יש אפילו השפעה על מבנים אחרים, כמו חלל האף והסינוס. ישנה קבוצה נוספת של נגעים דמויי-ציסטות והיא נקראת ככה מכיוון שהמראה הרנטגני מתאים לציסטה אך לא מדובר בחלל מצופה אפיתל, לפי ההגדרה של ציסטה.

הציסטה האודונטוגנית ההתפתחותית הנפוצה ביותר היא ציסטה  הקשורה לכותרת שן כלואה בתוך הלסת וקרויה dentigerous cyst. ציסטה זאת מתפתחת בעיקר במתרפאים צעירים (עשור שני-שלישי לחיים) ומערבת לרוב שיני בינה כלואות (תמונה מס' 1) ולעיתים ניבים כלואים. לרוב, ציסטות אלה לא גורמות לכאב או לסימנים אחרים ומתגלות באקראי עם בצוע צילומי רנטגן. אם הציסטות תישארנה בתוך הלסת לאורך זמן, הן עלולות להגיע למימדים ניכרים ואז גם לגרום לתפיחות בעצמות הלסת, לדחיקת השיניים הסמוכות או לספיגתן.

בעבר, לפי ארגון הבריאות העולמית ציסטה אודונטוגנית התפתחותית אחרת מאד חשובה היא ה –  Odontogenic keratocyst. לאחרונה, לאור ההתנהגות הביולוגית האגרסיבית האופיינית למרבית הציסטות מסוג זה (כולל נטייה מוגברת לחזרות ופוטנציאל הרסני מקומי),   הוגדרה הציסטה הזאת הוגדרה מחדש על ידי ארגון הבריאות העולמי כגידול ציסטי שפיר ונקראתKeratocystic Odontogenic Tumor (KOT). הסבר מורחב לגבי נגע זה יובא בערך "גידולים אודונטוגניים".

מקבוצת הציסטות האודונטוגניות הדלקתיות, החשובה ביותר היא  הציסטה הסב-חודית (Radicular Cyst), שהיא גם הציסטה הנפוצה ביותר בלסתות. היא מופיעה בחוד/קצה השורש או  בצידי השורש של שן שאיבדה את חיות המוך (תמונה מס' 2) . טרם התפתחות הציסטה הסב-חודית, קיים שלב מקדים של  גרנולומה סב-חודית (Periapical granuloma), הבנויה מרקמת גרעון עדיין ללא חלל מצופה אפיתל, כמו בציסטה. בתוך אותה גרנולומה נמצאות שאריות אפיתליאליות שמתחילות לעבור פרוליפרציה בעקבות הדלקת עד להיווצרותה של הציסטה.  אפשר לראות את הציסטה הסב-חודית בכל גיל אך בעיקר בין העשורים השלישי עד השישי. לרוב הציסטה אסימפטומטית אך במימדים ניכרים היא גורמת לתפיחות של עצמות הלסת ואף להרס של מבנים אנטומיים סמוכים. כאשר הציסטה הסב-חודית עוברת זיהום משני, יכול להיווצר אבצס עם סימני דלקת כמו תפיחות/בצקת, כאב ואודם מקומי. לעיתים התוכן הדלקתי מהאבצס פורץ מתוך הלסת לחניכיים שליד השן המעורבת  דרך  צינורית ניקוז שנקראת .Sinus Tractבאותם המקרים שבהם קיימת ציסטה בחוד השן ואחר עקירתה של השן  אין  ניקוי שלם של המכתשית, הציסטה שנותרת  נקראת – Residual Cyst.

הציסטה ההתפתחותית הנפוצה ביותר ממקור לא-אודונטוגני היא ה – Nasopalatine duct cyst או  Incisive canal cyst- , שהמקור –שלה משאריות של צינורית שמחברת בין האף לחלל הפה בתקופה העוברית במרכז הלסת העליונה, בין החותכות המרכזיות. הציסטה נפוצה בעשורים רביעי עד שישי.

הציסטה הנפוצה ביותר בקבוצת הנגעים דמויי הציסטות היא ה – (Simple Bone Cyst (Traumatic bone cyst. ה"ציסטה" מופיע בד"כ במתרפאים צעירים, גילאי 10-20 שנה. ברוב המקרים הנגע אסימפטומטית ומתגלה באקראי בתצלומי רנטגן.

בזמן בצוע ביופסיה לאבחון סוג הציסטה, מתגלה חלל "ריק" וגירוד קירות החלל  גורם ליצירת קריש , שבסופו של דבר מביא לריפוי הציסטה.

החניכיים (gingiva) כוללות את הרקמה הרכה ואת העצם הנושאת את השיניים (עצם המכתשית/עצם אלוואולרית – alveolar bone) שאותה הן מכסות. חלק מרקמת החניכיים מוצמדת חזק לעצם האלוואולרית – חניכיים צמודות (attached gingiva), דבר המעניק להן עמידות בפני כוחות החיכוך עם המזון. החניכיים המקיפות את צווארי השיניים אינן צמודות לעצם – חניכיים חופשיות (free gingiva), והן חשופות לגירויים מקומיים רבים (כגון שולי שחזור בולטים, עששת ודחיסת מזון, רובד חיידקי ואבנית). החניכיים והעצם האלוואולרית נעלמות עם נשירת השיניים או עקירתן ובמצב זה ניתן לדבר על רכס אלוואולרי (alveolar ridge). שתלים דנטליים מוכנסים לתוך עצמות הלסת ובאיזור חשיפתם לחלל הפה נוצר צווארון מעובה של רקמה חיבורית מצופה באפיתל – fibro-epithelial hyperplasia.

הסקירה הנוכחית מיועדת לסקור סדרה מגוונת של נגעים בולטים/תפיחויות בחניכיים ללא התייחסות לנושא של דלקת חניכיים ומחלת חניכיים. כן, ההתייחסות תהיה רק לתפיחויות סולידיות ולא לתפיחויות המכילות נוזל.

תפיחות בודדת בחניכיים (כל תפיחות בודדת בחניכיים מכונה אפוליס, epulis): קבוצת נגעים זאת מורכבת ברובה המכריע מנגעים תגובתיים הקשורים לנוכחותם של גורמים מגרים מקומיים. נגעים נוספים בקבוצה זאת הם נדירים וכוללים נגעים מולדים (כגוןcongenital epulis of the newborn, retrocuspid papilla ) וגידולים שפירים או ממאירים. התפיחויות הגידוליות יכולות להיראות לעיתים כמו התפיחויות התגובתיות ומכאן החשיבות של בדיקה מיקרוסקופית של התפיחויות שבחניכיים.

הנגעים התגובתיים בחניכיים הם משני סוגים: נגעים המדממים בקלות וצבעם אדום-סגלגל ונגעים בצבע ורדרד כשל החניכיים הסמוכות, המורכבות מרקמה צלקתית ללא נטייה לדמם.

תפיחויות עם נטייה לדמם בקלות:

pyogenic granuloma נפוץ בעיקר בחניכיים בגלל ריבויים של הגורמים המגרים המקומיים והוא מורכב מריבוי כלי דם מלווים בתסנין דלקתי חריף וכרוני, מה שמסביר את צבעו ונטייתו לדמם בקלות, למשל בעת צחצוח שיניים. ישנה אפשרות שנגע של pyogenic granuloma יופיע בנשים בהריון (טרימסטר שלישי) וזה ככל הנראה על רקע של שילוב של השינויים ההורמונליים בהריון וחוסר היגיינה אורלית עם הצטברות רובד דנטלי. הטיפול ב – pyogenic granuloma כולל הוצאת הנגע והרחקת הגורם המקומי המגרה, אחרת יש לצפות לחזרת. נגע אחר שגם הוא מתאפיין בנטייה קלה לדמם הוא ה – peripheral giant cell granuloma (PGCG). בדומה ל – pyogenic granuloma, גם ה – PGCG מורכב מריבוי כלי דם ובנוסף ישנה אוכלוסייה של תאי ענק מרובי גרעינים. להבדיל מה – pyogenic granuloma, ה – PGCG הוא נגע המופיע אך ורק על החניכיים. הטיפול כרוך בהוצאה של הנגע, כולל גירוד (קיורטאז') יסודי של בסיס הנגע והרחקת הגורם המגרה, אחרת צפויות חזרות.

תפיחויות צלקתיות:

fibrous epulis הינו נגע תגובתי מוגבל לחניכיים, המתפתח כתוצאה מגירוי חלש אך ארוך טווח, למשל אבנית, שחזור בולט, רובד חניכיים וכו'. התפיחות לרוב בעלת פני שטח חלקים בצבע וורדרד בדומה לזה של הרקמה הסמוכה. התפיחות בנויה ממסה של סיבי קולגן צפופים ולכן הקושי המורגש במישוש. נגע אחר בתת-קבוצה זאת הוא ה – peripheral ossifying fibroma (POsF), שנראה כמו ה – fibrous epulis , בתוספת של רקמה מסויידת, שמתגלה בבדיקה מיקרוסקופית. הטיפול בשני הנגעים דומה וכרוך בהוצאה כירורגית של הנגע וגם בחיפוש גורם מגרה מקומי וסילוקו.

תפיחויות הקשורות לתותבות:

epulis fissuratum הינה תפיחות הקשורה לשוליים של תותבת שלמה (עליונה או תחתונה) שאינם מתאימים לצורת הרקמה הרכה ולכן כל תנועה של התותבות מהווה גירוי מכני לרכסים ולרירית שסביבם. הנגע מורכב משילוב של רקמה צלקתית ותסנין דלקתי עם ריבוי כלי דם. התפיחות שנוצרת נראית כקפל רקמה המכסה את השול הלא מתאים  של התותבת. הטיפול כולל התאמת התותבת/תותבת חדשה ולעיתים אף זקוקים להתערבות כירורגית להוצאת הרקמה העודפת.

נגעים אחרים המחקים במראם תפיחויות תגובתיות בודדות בחניכיים:

ישנה שורה של גידולים שפירים ממקור של רקמות המעורבות בבניית השיניים (רקמה אודונטוגנית)  או ממקור של סיבי עצב, רקמת שריר וכו' בעלי מראה קליני מאד דומה לזה של fibrous epulis. גם נגעים ממאירים וכן גרורות לחניכיים מאזורי גוף מרוחקים (למשל מסרטן השד, הכיליה, המעי הגס ועוד) יכולים להראות כמו pyogenic granuloma. מכאן נובעת חשיבות הבדיקה המיקרוסקופית של תפיחויות בחניכיים, אפילו אם אלה לכאורה נראות תגובתיות. אבחנה מוקדמת ככל האפשר של נגעים ממאירים עשויה לקדם את קבלת הטיפול הנכון ויכולה להציל את חייו של המתרפא.

תפיחות מרובות בחניכיים :

תפיחויות מרובות ניתן למצוא בטווח נרחב, החל מתפיחות מסביב לקבוצת שיניים או מסביב לכל השיניים בשתי הלסתות והן יכולות להיות קשורות לנשימת פה, שינויים הורמונליים, נטילת תרופות מסויימות, מחלות ממאירות של מיח העצם ומצבים תורשתיים ולא תורשתיים.

נשימת פה: תופעה שכיחה בעיקר בקרב ילדים ומתבגרים עם חשיפה מתמדת לאוויר בעיקר של החניכיים של השיניים הקדמיות העליונות. רובד החניכיים מתייבש באוויר ונדבק לשיניים וכך הופך לגורם גירוי חזק שבעקבותיו מופיעה דלקת חניכיים מודגשת סביב השיניים העליונות שמקנה לחניכיים מראה של תפיחות אדומה ומבריקה. אפקט דומה יש למכשור אורתודונטי המשולב עם היגיינה אורלית ירודה.

שינויים הורמונליים: אופיינים לגיל ההתבגרות ולהריון כשהשינויים ההורמונליים מגבירים את הנטייה לפתח דלקת חניכיים, שתהיה חמורה אפילו ברמות נמוכות של רובד חניכיים. שמירה על הרגלים של היגיינה אורלית מיטבית ימנעו כמעט כליל את דלקת החניכיים בנסיבות אלה.

תרופות: נטילה ארוכת טווח (לפחות 3 חודשים) של מספר סוגים של תרופות מובילה לתפיחות מפושטת בחניכיים כתוצאה מיצירה עודפת של רקמת חניכיים צלקתית. כאן כוללים תרופות להורדת לחץ דם מקבוצת חסמי תעלות סידן (כמו ה – Nifedipine ודומיו) וכן תרופה הניתנת לוויסות מערכת החיסון בעיקר במטופלים שעברו השתלת איברים (Cyclosporin). באופן כללי תפיחויות בחניכיים יתפתחו בכרבע מהנוטלים תרופות אלה. אולם, מושתלי כליה רבים נוטלים תרופות משני הסוגים ובכולם יופיעו תפיחויות בחניכיים. על מנת להתגבר על התופעה, הרופא המטפל יכול לנסות להחליף את הטיפול התרופתי בתרופות אחרות מאותן משפחות של תרופות, שלהן פעילות טיפולית זהה עם השפעה קטנה (אם בכלל) על החניכיים. בנוסף, תרופה הניתנת במחלת הנפילה/במצבים המתאפיינים בהתכווצויות (Dilantin) תגרום לתפיחות בחניכיים בכמחצית מהמטופלים. החלפת התרופה (בהתוויית הרופא המטפל) אינה מבטלת את תופעת הלוואי ולעיתים יש לנקוט בפעולות כירורגיות על מנת להחזיר את החניכיים למצבם המקורי.

מצבים ממאירים: בלאוקמיה חריפה ניתן לאבחן לעיתים תפיחות כללית של החניכיים שנגרמת בעקבות הסננה של תאי הסרטן לחניכיים. יש לזכור שתאי הסרטן תופסים את רובו של מח העצם, כך שהוא מדולל מתאי דם לבנים, אדומים וטסיות הדם. על כן, צחצוח שיניים עלול להיות מלווה בדימום יחסית רב בגלל מספר נמוך של טסיות דם. שמירה על היגיינה אורלית אצל חולים אלה הינה עניין מורכב ויש להתייעץ עם מומחה לרפואת הפה.

מצבים תורשתיים ולא תורשתיים של gingival fibromatosis:מתאפיינים בהגדלה איטית ומתקדמת של החניכיים בעקבות יצירה לא מבוקרת של רקמת חיבור דחוסה (צלקתית). המצב יכול לפגוע מצד אחד בחניכיים של כל המשנן, או להיות מוגבל לקבוצת שיניים בלסת אחת, מצד שני. הגדלת החניכיים יכולה להיות כה חמורה, עד שכותרות השיניים לגמרי מכוסות על ידי החניכיים. בחלק מהמקרים התורשתיים הגדלת החניכיים יכולה להיות מלווה בתישעורת יתר, בדרגות שונות של פיגור שכלי וכו'.  הטיפול כולל הורדה כירורגית של החניכיים והקניית מתאר תקין שיחשוף את השיניים במקביל לשמירה על היגיינה אורלית מירבית.

את שינויי הצבע בחלל הפה וסביבו ניתן למיין לשתי קבוצות עיקריות: נגעים בודדים ונגעים מרובים/מפושטים. שינויי הצבע יכולים לנבוע מיצירה מוגברת של חומר פיגמנט של הגוף, כגון מלנין, המוסידרין, בילירובין, או כתוצאה מחומר זר ששוקע ברקמות ומשתקף דרך הרירית. לרוב, שינויי הצבע מייצגים מצבים לא מזיקים ושפירים אולם ישנם מקרים שהם עלולים לייצג מחלה ממארת או מצב סיסטמי מסכן חיים. רופא השיניים עשוי להיות המטפל הראשון לראות ולאבחן נגעים אלה ובאחריותו להפנות את המטופלים לקבלת טיפול מתאים.

פיגמנטציות בודדות

Oral melanotic macule: כתם מלנוציטארי חום ושטוח הנוצר מעודף יצירה של מלנין והוא המקבילה לנמש שעל פני העור. נוטה להופיע על השפתיים והחניכיים. הנגע אסימפטומטי ואין לו נטייה לעבור טרנספורמציה ממארת.

נבוס: נגע לא שכיח בחלל הפה. זהו נגע מלנוציטארי מורם מעט מעל פני השטח, ללא נטייה לקבוצת גיל מסויימת. כתלות בכמות המלנין ובקרבתו לפני השטח, הצבע נע בין חום לכחלחל. המיקום הנפוץ ביותר הוא בחיך.

מלנומה: נגע מלנוציטארי ממאיר נדיר בחלל הפה, בעיקר במבוגרים (מעל גיל 40 שנה). המיקום הנפוץ ביותר הוא החיך והחניכיים. בהסתמך על המראה בלבד, לא ניתן לא הבדיל בין מלנומה לנבוס או אפילו ל – oral melanotic macule ולכן הגישה הטיפולית הנכונה ביותר היא להוציא כל נגע פיגמנטוזי, בעיקר אם הוא בחיך ולשלוח אותו לבדיקה מיקרוסקופית. בעת האבחנה של מלנומות בחלל הפה, לרוב הגידול כבר בשלב מאד מתקדם כולל גרורות לאיברי גוף אחרים וסיכויי ההישרדות של החולים מאד נמוכים.

קעקוע אמלגם (amalgam tattoo): זהו שינוי הצבע הנפוץ ביותר בחלל הפה שנגרם בעקבות החדרת חלקיקי שחזור אמלגם  בעת עקירת שיניים, עבודה על שיניים שבהן שחזורי אמלגם ישנים או ליטושם. מיקומו של נגע זה בסמוך לאיזורים עם שחזורי אמלגם. קעקועי אמלגם נראים ככתמים אפרפרים שלא צפויים לשנות את מראם עם הזמן. מעצם היותם נגעים בודדים של שינוי צבע, בעיקר במיקום בחניכיים או בחיך, יש לשקול הוצאה שלהם על מנת לשלול אפשרות שמא הנגע הוא מלנומה.

פיגמנטציות מרובות / מפושטות

physiologic pigmentation: זו הסיבה הנפוצה לפיגמנטציה מלנוציטארית מרובה/מפושטת של ריריות חלל הפה, נפוצה במיוחד בקרב אנשים כהי עור, ולעיתים רחוקות תאובחן גם בקרב אנשים בהירי עור. קלינית שינויי הצבע הם מקולריים, דיפוזיים בעיקר בחניכיים אבל יכולים להימצא בכל אתר אחר בחלל הפה אבל. המצב אינו מלווה בתלונות כלשהן (מלבד אולי הפרעה אסטטית) ואין צורך בטיפול כלשהוא.

smoker's melanosis: פיגמנטציה מלנוציטארית בעיקר בחניכיים של השיניים הקדמיות בלסת התחתונה הקשורה להרגל של עישון טבק.

מצבים סיסטמיים / תסמונות הקשורים בהיפרפיגמנטציה מלנוציטארית: פימנטציות מפושטות בעיקר בשפתיים וסביב הפה (פחות בתוך חלל הפה עצמו) בילדים/מתבגרים דורשים ברור ל – Peutz-Jegher Syndrome (Hereditary Intestinal Polyposis), שמתאפיין גם בפוליפים במערכת העיכול, אשר לעיתים יש צורך לטפל בהם כירורגית. נגעים מלנוציטאריים על פני העור ולעיתים רחוקות גם בחלל הפה ביחד עם גידולים שפירים על פני העור/ריריות של מערכת העצבית ההיקפית (נוירופיברומות) ועם התבגרות מינית מוקדמת יכולים להצביע על תסמונת של McCune-Albright, שהסכנה הטמונה בה הוא התמרה ממארת של הנורופיברומות. גם מצב של תת-פעילות בלוטת יותרת הכיליה (מחלת Addison) מתאפיינת בהתכהות כללית של העור והופעת איזורים מקולאריים היפרמלנוטיים בריריות חלל הפה ביחד עם סימנים וסימפטומים כללים של ירידה במשקל, ירידה בלחץ הדם, חולשה ועוד.

פיגמנטציית יתר כתוצאה משימוש בתרופות: קבוצת התרופות ששימוש ממושך בה הוא בדרך כלל קשורה כיום להופעת פיגמנטציות בחלל הפה היא ה- antimalarials ומתאפיינת בצביעה חומה דיפוזית בחיך. תופעה דומה מתקבלת  כתוצאה מנטילה של קוקטייל התרופות לטיפול בחולי AIDS. טיפול ממושך באקנה בנגזרת של טטראציקלין, מינוציקלין, עלול להביא לצביעה של החיך והחניכיים בעקבות יצירה מוגברת של מלנין בשילוב עם שקיעה התרופה או תוצרי פרוק שלה בתוך עצמות הלסתות ושורשי השיניים.

פיגמנטצית מפושטת שלא ממקור של מלנוציטים: שטפי דם כתוצאה מטראומה מכנית בחלל הפה, כמו גם בעור, משתקפים דרך הרירית בצבעים של אדמדם-חום, ירקרק-כחלכל וצהבהב בהתאם לזמן שעובר מהטראומה ולמצב פרוק פיגמנט הדם, מולקולות ההוגלובין. במצב של צהבת זיהומית או חסימתית העור והריריות של חלל הפה, בעיקר רצפת הפה ורירית הלחיים, ידגימו גוון צהבהב כתוצאה מכניסת הבילירובין למערכת הדם.

כאב פנים חריף השכיח ביותר הוא כאב שיניים. מקורות כאב נוספים בחלל הפה הם רקמות התמיכה של השיניים (פריודונטיום), החניכיים ואזורים אחרים של רירית הפה. הרקע לכאב הוא בדרך כלל תהליך דלקתי חריף הנובע מזיהום חיידקי או ויראלי.

כאב הפנים הכרוני השכיח ביותר הוא הכאב הטמפורומנדיבולרי, שמקורו בשרירי הלעיסה ובמפרקי הלסת. נוסף על הכאב הטמפורומנדיבולרי, שהוא כאב מוסקולוסקלטלי (Musculoskeletal), ניתן לאבחן בפנים גם כאב נוירו-וסקולרי (Neurovascular) וכאב נוירופתי (Neuropathic). תסמונות הכאב הנוירו-וסקולרי השכיחות בפנים הן:

Cluster Headache, Paroxysmal Hemicrania, and Neurovascular Orofacial Pain.

הכאב הנוירופתי הוא משני סוגים: התקפי וכרוני-ממושך. Trigeminal Neuralgia שייך לסוג הראשון, ההתקפי. הסוג השני, הכרוני-ממושך, הוא בדרך כלל תוצאה של פגיעה עצבית לרוב מכנית-חבלתית, מהתערבות כירורגית (כגון: שתלי שיניים) או תאונת דרכים, או שלאחר זיהום ויראלי, כמו במקרה של Post Herpetic Neuralgia.

החלוקה הנהוגה בין כאבי פנים לכאבי ראש נובעת בעיקר מן העובדה שכאבי פנים הוגדרו בתחילת המאה שעברה כנובעים מהפרעות במשנן ובמפרקי הלסת. התוצאה הייתה שעיקר הטיפול בכאבי הפנים הופקד בידם של רופאי השיניים. דבר זה, הרחיק את התחום של כאבי פנים, שלהם מנגנונים משותפים רבים עם מנגנוני כאב הראש, מהזרם המרכזי ברפואה ובמיוחד מתחום כאבי הראש. עם זאת, יש להדגיש שהרבה תסמונות של כאב חריף או כרוני באזור הפנים הן ייחודיות לאזור, ודורשות ידע אבחנתי וטיפולי מיוחד.

ספר המאחד את שני התחומים, כאבי פנים וראש, ומקיף את תחום כאבי הפנים במלואו (1).

הכאב השכיח ביותר באזור הפנים נובע מן השיניים והרקמות הסמוכות לשיניים (טבלה 1).

זהו לרוב כאב חריף, מקורו דלקתי, והוא מתפתח על רקע זיהומי. הכאב הטמפורומנדיבולרי (TMD), שמקורו בשרירי הלעיסה ובמפרק הטמפורומנדיבולרי, הוא הכאב הכרוני השכיח ביותר באזור הפנים. נוסף על הכאב הטמפורומנדיבולרי, שהינו מוסקולוסקלטלי (Musculoskeletal), ניתן לאבחן בפנים גם כאב נוירו-וסקולרי (Neurovascular) וכאב נוירופתי (Neuropathic) (טבלאות 7,4,3,2). כמו כן, יש תסמונות כאב כרוני אחרות, שמקורן פחות ברור, דוגמת תסמונת הפה השורף, ואשר נהוג לקבצן תחת הכותרת של כאב פנים בלתי טיפוסי (Atypical Facial Pain).

כאב חריף מחלל הפה

ניתן לחלק את הכאב החריף מחלל הפה לכאב שיניים (שמקורו בדנטין ובמוך השן), כאב מרקמות התמיכה של השן (פריודונטי-פריאפיקלי ולטרלי), ומן החניכיים (כגון: הנובע מדחיסת מזון או מדלקת כיבית-נמקית), וכן מנגעים ברקמות הפה האחרות, כמו הלשון והלחיים (כגון: אפטות או זיהום ויראלי) (טבלה 1).

כאב שמקורו בשיניים

כאב מדנטין מתעורר עקב גירוי חיצוני, כמו מאכלים קרים, חמים או מתוקים. הכאב קצר ונעלם עם הפסקת הגירוי. הכאב בינוני בעצמתו ואיננו ממוקם היטב. לרוב סיבת הכאב קשורה לנגע עששתי (Caries) שניתן לאבחון בראייה ישירה או באמצעות צילום רנטגן. הטיפול כולל ניקוי העששת וסתימה. הכאב חולף עם סיום הטיפול.

כאב ממוך השן (Pulpitis) הוא עצמוני (Spontaneous), חזק ביותר, התקפי, עם הפסקות ללא כאב בין ההתקפים. משך ההתקף מכמה דקות ועד לשעה. הכאב מתעורר או מתחזק עקב מאכלים קרים, חמים או לעיסה ולחץ על השן הפגועה. הכאב מעיר משינה. מקור הכאב קשה למיקום ונעשה ע"י גירוי קור, שן אחר שן, עד שהגירוי מעורר כאב חזק בשן הפגועה. סיבת הכאב: דלקת של מוך השן בעקבות חדירת זיהום מתהליך עששתי עמוק. הטיפול המתאים הוא באמצעות "טיפול שורש" הכולל הרחקת מוך השן (Pulp Extirpation).

הכאב חולף, בדרך כלל, מיד עם סיום הטיפול. הטיפול האנטיביוטי איננו יעיל בכאב ממוך השן, ובמצבי חירום, עד לקבלת הטיפול המתאים ע"י רופא השיניים, ניתן לעזור לחולה באמצעות תרופות אנלגטיות המשמשות בדיכוי כאב חזק, כולל שימוש באופיאטים.

כאב שמקורו ברקמה הסב-שינית (Periodontium)

כאב מפריודונטיום הוא עצמוני, ממושך ומתגבר בלעיסה. מיקום הכאב מדויק וממוקד לשן הנגועה. עצמת הכאב בינונית עד חזקה ולעתים מלווה בתחושה של שן "גבוהה" בפה, ונפיחות באזור הפנים. השן הנגועה מאותרת באמצעות נקישה על השיניים, כדי לזהות את השן הרגישה לניקוש. סיבת הכאב: זיהום חריף של הרקמה הסב-שינית. מקור הזיהום יכול להיות מחלל המוך ותעלות שורש השן שאז הדלקת מתרכזת באזור חוד השורש (Periapical Periodontitis), או מכיס חניכיים עמוק שאז הדלקת נמצאת בצד השן

(Lateral Periodontitis).

כשמקור הכאב הוא המוך, יש לבצע טיפול שורש. כשהמקור מכיס חניכיים תבוצע גרידה, שטיפה וניקוי של כיס החניכיים. בשני המקרים קיימת לעתים התוויה למתן אנטיביוטיקה נוסף על הטיפול המקומי. הכאב חולף כ-48-24 שעות ממועד הטיפול. במצבי חירום, עד לקבלת טיפול מתאים ע"י רופא השיניים, ניתן לעזור לחולה במתן אנטיביוטיקה ומשככי כאב.

כאב שמקורו בחניכיים

דחיסת מזון מתעוררת לאחר לעיסה של מזון סיבי הנדחס בין שתי שיניים, שנקודת המגע ביניהן לקויה. הכאב מלווה בתחושת כאב ולחץ ביו השיניים, וניתן להקל את הכאב ע"י סילוק שאריות המזון באמצעות קיסם שיניים. בבדיקה נראות שאריות מזון, והפפילה של החניכיים מודלקת, רגישה למגע ומדממת בקלות. שתי השיניים הגובלות במקום הכאב רגישות לניקוש. לרוב ניתן לאבחן עששת פרוקסימלית, ושחזור נקודת המגע בין השיניים, בדר"כ באמצעות סתימה, פותר את הבעיה.

Pericoronitis הוא כאב חניכיים, הקשור בדרך כלל לשן בינה בלסת התחתונה, שלא סיימה את בקיעתה. רקמת החניכיים סביב כותרת השן מודלקת, רגישה מאוד למגע ומדממת בקלות. הכאב חזק, ממושך ומלווה לעתים בקושי לפתיחת הפה (טריזמוס) בגלל חדירת הזיהום לאזור המוגבל ע"י שריר ה-Medial Pterigoid. הטיפול כולל ניקוי ושטיפה של כיס החניכיים סביב כותרת השן. אם קיים טריזמוס יש לתת אנטיביוטיקה. במצבי חירום, עד לקבלת טיפול מתאים ע"י רופא השיניים, ניתן לעזור לחולה במתן אנטיביוטיקה ומשככי כאב.

דלקת כיבית עם נמק של החניכיים (Necrotizing Ulcerative Gingivitis) מתבטאת בכאב ודימום בגבול החניכיים, מלווה בריח רע ולרוב מפושטת בכל הפה. בבדיקה ניתן לראות נמק בגבול החניכיים וכיבים. מגע בחניכיים מלווה בדימום ובכאב. הטיפול כולל גרידה עדינה של החניכיים, שטיפה בחומרי חיטוי מחמצנים, ולעתים מתן אנטיביוטיקה.

כאב פנים כרוני

הכאב הכרוני השכיח ביותר באזור הפנים הוא כאב מוסקולוסקלטלי שמקורו בשרירי הלעיסה והצוואר או במפרק הטמפורומנדיבולרי (TMJ). מקורות כאב אחרים בפנים קשורים למנגנונים דמויי מיגרנה, כמו כאב פנים וסקולרי (Neurovascular Orofacial Pain) או Cluster Headache וכאב נוירופתי, כמו נוירלגיה של העצב המשולש או כאב לאחר חבלה לעצב (טבלאות מס' 7,4,3,2). יש להדגיש, שבדומה לכאב כרוני במקומות אחרים בגוף, כאב כרוני באזור הפנים אינו מגיב לתרופות אנלגטיות, ותרופות מתחומים שונים, כמו תרופות נוגדות לחץ דם, אנטיאפילפטיות ונוגדות דיכאון הן התרופות הנבחרות.

כאב פנים מוסקולוסקלטלי

כאב ממקור שרירי מתרכז בזווית הלסת ובקדמת האוזן ויכול להקרין לאזורים מרוחקים אחרים בפנים. הכאב לרוב חד-צדדי, עמום, ממושך, כרוני, יום-יומי, משבועות עד חודשים ושנים. הכאב מתחזק בלעיסה ובפיהוק, ואינו מעיר מן השינה. מקור הכאב בשרירי הלעיסה והצוואר, ולכן הכאב מפושט ומיוחס לאזורים רחוקים יותר, כמו: שיניים, אזור האוזן וסביב העין. השרירים המעורבים כמקור לכאב רגישים למישוש, לרוב חד-צדדיים, וניתן לזהות נקודות ייחוס (Trigger Points). לעתים פתיחת הפה מוגבלת (פחות מ-40 מ"מ בין השיניים החותכות).

הטיפול כולל התקנת סד לילה, פיזיותרפיה (הניתנת בדר"כ כתרגול עצמי) ומתן אמיטריפטילין במינון נמוך (20-10 מ"ג ליום). תרופות אנלגטיות בדרך כלל אינן יעילות (טבלה 2).

כאב שמקורו במפרק הטמפורומנדיבולרי (TMJ) מתרכז באזור המפרק, ובדרך כלל יותר ממוקד מכאב שמקורו בשרירים. הכאב מתגבר בלעיסה, מלווה בהגבלה ולרוב גם בסטייה בפתיחת הפה ובקשיי לעיסה ופיהוק. לעתים מלווה הכאב ברעשים (קליק) במפרק הלסת. ההפרעה יכולה להימשך חודשים עד שנים.

בבדיקה, מפרק הלסת רגיש למישוש ולהעמסה ולעתים נשמע קליק בפתיחה ובסגירה (Reciprocal Click). הטיפול כולל מתן נוגדי דלקת, לעתים שימוש בסד, אמיטריפטילין ושטיפת המפרק (Arthrocentesis) (טבלה 2).

כאב פנים וראש נוירו-וסקולרי

לכאב הנוירו-וסקולרי באזור הראש והפנים מספר מאפיינים משותפים (טבלה 3), הכוללים: כאב תקופתי (Periodic) חזק, חד-צדדי, פועם ולרוב מעיר מן השינה. לכאב מתלווים סימנים מקומיים, כגון: דמיעה ואודם בעין, גודש באף ונזלת חד-צדדית ונפיחות של הלחי. נוסף על כך, יש בחילה עד להקאה, ואור, רעש ומאמץ גופני מחמירים את הכאב ואינם נסבלים.

עם הכאבים הנוירו-וסקולריים של הראש והפנים נמנים (טבלה 4):

Migraine, Cluster Headache, Paroxysmal Hemicrania, and Neurovascular Orofacial Pain

Migraine

כאב ראש חד-צדדי, חזק, פועם מלווה בפוטופוביה ובהרגשת בחילה. מאמץ גופני מחמיר את הכאב. הכאב התקפי ונמשך ממספר שעות עד ליומיים. תדירות ההתקפים משתנה ונעה ממספר התקפים לחודש עד כמה לשנה (טבלה 4). בפחות מרבע של המקרים קודמת להתקף הכאב הפרעה בראייה בצורת כתמים עיוורים, הבזקי אור ועיוותי ראייה אחרים (Migraine with Aura). הטיפול תלוי בתדירות ההתקפים, וכאשר תדירותם עולה על 4 בחודש, רצוי להשתמש בטיפול מניעתי (Prophylactic). אם ההתקפים נדירים יותר הטיפול המומלץ הוא מיידי (Abortive). פירוט של כמה מהתרופות ניתן לראות בטבלה 4.

כאב הראש המצררי (Cluster Headache) הוא התקפי וחזק ביותר, וממוקם סביב לארובת העין. התקפי הכאב מתרכזים בדרך כלל בתקופה פעילה של 12-4 שבועות, אחת לשנה עד שנתיים (ומכאן שמה של התסמונת). התקף הכאב נמשך מ-15 דקות עד 120 דקות, ובדרך כלל 45-30 דקות. בזמן ההתקף החולה שרוי באי שקט ונוטה להתרוצץ בחדר, זאת בניגוד להתקף מיגרנה המלווה בהתכנסות למקום שקט וחשוך עם תנועה מינימלית. בתקופה הפעילה הכאב הוא יום-יומי, ולרוב לא יותר מהתקף אחד ביממה. הכאב מלווה בסימנים אוטונומיים: דמיעה ואודם בעין ומלאות ונזלת מן האף בצד הכואב (טבלה 4).

הטיפול המיידי כולל מתן חמצן 8 ליטר לדקה, במשך 15 דקות וכן Intranasal Imitrex. הטיפול הפרופילקטי המומלץ הוא באמצעות Verapamil וסטרואידים. בטבלה 6 ניתן פירוט לטיפול האבורטיבי, ובטבלה 7 מפורט הטיפול הפרופילקטי.

Paroxyasmal Hemicrania

מתאפיינת בהתקפים רבים (עד 30) ליום, כל התקף נמשך מספר דקות. הכאב חזק, חד-צדדי, באזור הרקה וצד הפנים. לכאב מצטרפים המאפיינים שתוארו ב-Cluster Hheadache, כמו דמיעה ואודם בעין וגודש ונזלת בנחיר של הצד הכואב. הכאב מגיב היטב ל-Indomethacin הניתן במינונים של 300-25 מ"ג ליום. יש ללוות את הטיפול ב-Omeprazole למניעת גירוי בקיבה ויצירת כיב (טבלה 4).

Neurovascular Orofacial Pain

כאב נוירו-וסקולרי יכול להופיע בחלל הפה ובשיניים. אופי הכאב והסימנים הנלווים כוללים את המאפיינים המשותפים לכאבי ראש ופנים וסקולריים (טבלה 3). כשהכאבים מתמקדים בשיניים, הם דומים לאלה של דלקת מוך השן (Pulpitis), ובמקרים רבים מבוצעים טיפולי שורש שלא לצורך. הכאב מגיב היטב לטיפול מניעתי ב-Propranolol או ב-Amitriptyline ולטיפול מיידי ב-NSAID.

קיימים עדיין חילוקי דעות אם כאב פנים נוירו-וסקולרי הוא יחידה אבחנתית העומדת בפני עצמה או שהוא סוג של מיגרנה. הדיון מזכיר את הוויכוחים ביחס ל-Cluster Headache, שנחשב לסוג של מיגרנה, או ביחס ל-Paroxysmal Hemicrania, שעם התגלותו נחשב לצורה מיוחדת של Cluster Headache. לדעתי, יש הצדקה לאיפיון כאב פנים נוירו-וסקולרי כיחידה אבחנתית נפרדת מהמיגרנה.

עיון בטבלה 4 מדגים פרופיל שונה בין השניים, המתבטא בין השאר במיקום הכאב, בגיל התחלה ובסימנים נלווים. מנגנון כאב שיניים נוירו-וסקולרי מודגם בציור 1, והוא דומה בעיקרון למנגנון המתואר במיגרנה ובכאבי פנים נוירו-וסקולריים אחרים

כאב פנים נוירופתי

שתי צורות עיקריות לכאב זה: האחת, ההתקפית-נוירלגית והשכיחה מתוכן

ה-Trigeminal Neuralgia (טבלה 5), והאחרת, כרונית-ממושכת וקשורה לרוב לחבלה בעצבים תחושתיים.

הנוירלגיה הטריגמינלית מאופיינת בכאב התקפי חזק ביותר, באיכות זרם חשמלי, הנמשך כ-45-30 שניות, ומתעורר לאחר מגע בפנים או גירוי אחר בלתי מכאיב כמו ויברציה או משב רוח. בין התקפי הכאב אין כאב כלל. הכאב אינו מעיר מן השינה בדרך כלל, ואינו מלווה בהפרעות תחושה. גיל ההופעה מגיל 50 עד 60 שנה (טבלה 5). התרופה הנבחרת להפסקת הכאב היא Carbamazepine, ובטבלה 8 מפורטים טיפולים תרופתיים נוספים וכן מינון וצורת מתן.

Pretrigeminal Neuralgia היא הפרעה המופיעה לעתים (בכ-18% מן המקרים) לפני שמתפתחת Trigeminal Neuralgia קלאסית. חשוב לדעת שסימניה הרבה פחות ברורים מאלה של Trigeminal Neuralgia, הכאב ממושך ואינו בעל אופי חשמלי. הוא אינו מעיר מן השינה ומתעורר לעתים קרובות לאחר גירוי, כמו דיבור או צחצוח שיניים. אך הכאב מגיב למתן Carbamazepine.

צורות אחרות של כאב פנים נוירופתי-התקפי תוארו בטבלה 5.

הכאב בעל האופי הכרוני הקשור ל-Deafferentation הוא מתמשך, קבוע ואינו מעיר מן השינה. הכאב קשור לעתים קרובות לחבלה קודמת, כמו עקירת שן או טיפול שורש, ויכול להתאים גם לקטגוריה של Complex Regional Pain Syndrome, Type I) CRPS I). לאחרונה מתרבים המקרים המופיעים לאחר השתלת שיניים. הכאב עקשן והטיפול בו קשה. צורה אחרת של כאב נוירופתי כרוני באזור הפנים יכול הופיע לאחר זיהום שלHerpes Zoster, ואינו שונה מהותית מ-Post Herpetic Neuralgia במקומות אחרים בגוף.

Atypical Facial Pain

"כאב פנים בלתי טיפוסי" היא אבחנה בעייתית שהגדרתה לעתים קרובות היא בדרך השלילה, כאשר האבחנה של כאב כרוני באזור הפנים אינה מתאימה להגדרות אחרות. תסמונת הפה השורף היא אולי השכיחה מבין "כאבי הפנים הבלתי טיפוסיים".

Burning Mouth Syndrome) BMS)

"תסמונת הפה השורף" היא תסמונת כאב כרוני בתוך הפה מפושטת באזור הלשון והשפתיים, שאינה מלווה בסימנים קליניים. הכאב הוא יום-יומי, מציק מאוד, בעל אופי שורף, אך אינו מעיר מהשינה. ההגדרה של "תסמונת" נמצאת לאחרונה בוויכוח. ההגדרה המקובלת היום היא של (Burning Mouth Disorder) BMD, אף כי להערכתי שינוי השם לא שיפר את הבנתנו את התופעה. עוצמת הכאב גדולה, ויש מחקרים המדמים כאב זה בעוצמתו לכאב שיניים הנובע מדלקת מוך השן. הכאב שכיח יותר בנשים מבוגרות מגיל 40 ומגיע באוכלוסייה זו, עפ"י דיווחים מסוימים, עד 15%. הניסיון לקשור את התסמונת למחלות חסר או מחלות מטבוליות, כמו סוכרת, הפרעות הורמונליות, חסר בוויטמינים או במתכות כמו Zinc, לא נשא פרי. הטיפול לרוב מאכזב, אם כי מספר מחקרים מראה יעילות מוגבלת של Clonazepam הניתן במציצה וללא בליעה.

הסקירה של כאבי פנים וראש מדגישה את הקשר בין כאבי ראש ופנים הנובע מסמיכות אנטומית של השניים, אך יותר ובעיקר בגלל מנגנוני כאב דומים. ראיתי לנגד עיני בסקירה זו את רופא המשפחה, שלדעתי יש לו חשיבות רבה כרופא ראשוני בטיפול בכאב.

מטבע הדברים, כאבי ראש טיפוסיים, כמו מיגרנה, לא מצאו ביטוי נרחב בסקירה, שהתרכזה בעיקר בתחום של כאבי פנים. ניתן פירוט רב יותר לתחום של כאבי שיניים וכאבים אחרים מהפה, מתוך הבנה שתחום זה פחות מוכר לרופא הכללי, ויש חשיבות שבמקרי חירום, אם רופא השיניים אינו נגיש, יהיה בידי רופא המשפחה ידע שיעזור בהגשת עזרה ראשונה לחולה.

הטיפול במקרים של Cluster Headache, תופעה פחות מוכרת, ומניסיוני אינה מטופלת כראוי במקרים רבים, פורט בהרחבה (טבלאות 7,6). ניתן גם דגש לתרופות הניתנות במקרה של Trigeminal Neuralgia, מחלה שכיחה יחסית. מצאתי לעתים חוסר הבנה בצורך לתת מינון עולה באופן הדרגתי, כדי למנוע תופעות לוואי הפוגמות ביעילות הטיפול (טבלה 8).

לקורא המעוניין בהרחבה והעמקה של הידע בתחומים של כאבי פנים וראש, מומלץ הספר העדכני (Sharav & Benoliel, 2008), שזכה לציון לשבח ע"י אגודת הרופאים באנגליה (British Medical Association) כאחד הספרים הטובים ביותר שיצאו לאור ברפואה בשנה האחרונה. הספר מצוטט במקורות (1).

Reference

Sharav Y, Benoliel R. Orofacial Pain & Headache. Mosby, Elsevier, Edinburgh 2015

ריריות חלל הפה הן רקמות הציפוי של החניכיים, לשון, רצפת הפה, לחי, חך ושפתיים. המבנה שלהן מותאם לדרישות התפקידים הפיזיולוגיים שלהן כגון דיבור, לעיסה, בליעה וכו'. מחלות הריריות הפוגעות בתקינותן מפריעות בתפקודן. תקינות הריריות מתבטאת בצבען – ורדרד רגיל ובשלמותן. הן מהוות מחסום בפני חדירה של חומרים ממקורות שונים או מיקרואורגניזמים הנמצאים באוויר ובמזון. בהתאם לכך, הביטוי של המחלות בריריות הפה הוא תוצאה ישירה של פגיעה בשלמות הריריות.

מחלות בריריות הפה שגורמות לשינוי בצבע הרירית

קנדידה בפה – המחלות בריריות הפה גורמות לשינוי בצבע שלהן ובשלמות הרצף. לדוגמה: שינויי צבע ללבן יכול להיות ביטוי של זיהום קנדידה (שמר Candida albicans) ושל המחלה הנקראת Candidiasis. לרוב, מחלה זו פוגעת בריריות הפה על רקע מחלות אחרות כגון סוכרת, חסר חיסוני או נטילת אנטיביוטיקה במשך זמן ממושך. גורמים אלה מאפשרים שגשוג הקנדידה על פני ריריות. טיפול בקנדידה (Candidiasis) בחלל הפה תמיד כולל תרופות נגד פטרת במריחה או למציצה (טיפול מקומי) בשילוב עם טיפול במחלה הבסיסית.

ליקופלקיה – תופעה נפוצה אחרת בעלת צבע לבן היא ה-Leukoplakia המוגדרת כרובד או כמשטח לבן שאינו ניתן לקילוף, ואשר אינו מבטא מחלה אחרת. למרות שרוב הליקופלקיות הן שפירות חלק מהן מעידות על מצב טרום-סרטני או סרטני. חלק מהליקופלקיות השפירות תהפוכנה לממאירות במשך השנים. הן מתפתחות בעיקר אצל אנשים מבוגרים, מעשנים, ושותים משקאות אלכוהוליים (מינימום 100 גר' ליום). הטיפול באמצעות כריתה בניתוח, מניעה על ידי הפסקת עישון, ונטילת תרופות כגון רטינואידים.

חבלה או כוויה בפה – תופעות לבנות אחרות בריריות הפה יכולות להיות על רקע חבלתי כתוצאה מהיווצרות מעטה נמקי לבן מתקלף. לדוגמה, Pizza burn, כיב משרפה המתבטא במעטה לבן, בדרך כלל בחך, כתוצאה מאכילת פיצה חמה מאוד ששרפה את רירית החך.

מחלות בריריות הפה שגורמות לפצעים או כיבים

הרפס – התפרצויות של הרפס מתבטאות בעיקר בהופעת שלפוחיות על פני השפתיים, בגבול בין רירית השפה לעור לאחר סימנים מוקדמים של כ-24 שעות הכוללים תחושת אי-נוחות, כאב או עקצוץ באזור. מאחר שנגיף ההרפס נשאר רדום לאחר זיהום ראשוני בגנגליון העצב החמישי, יכולות להופיע התפרצויות נישנות של הרפס באזור הפה. התפרצויות נישנות של נגיף הרפס מתבטאות בשלפוחיות או כיבים שיכולים להופיע גם בתוך חלל הפה, ואז הן פוגעות לרוב בריריות החך והחניכיים.
כשליש מהאוכלוסייה לוקה בתופעות אלו המתפתחות בעיקר על רקע של התקררות או שפעת, הפרעות במערכת העיכול, מתחים נפשיים, בחילופי עונות השנה, שינויים הורמונליים ובמצבים של כשל חיסוני.

אַפְתה (Recurrent aphthous stomatitis) היא מחלה נפוצה אחרת המתבטאת בכיבים בריריות הפה או הלשון. אפתות פוגעות ב-20% מהאוכלוסייה בגיל 20 עד 40 ומתבטאת בכיבים קטנים בגודל ראש סיכה הגורמים לכאבים עזים. אפתות הן סוג של הפרעה חיסונית מקומית ופוגעת בכל ריריות הפה מלבד ברירית החניכיים והחך. ללא כל טיפול האפתות נשארות בפה 14-10 יום. לעיתים נדירות יכולות להופיע אפתות גדולות יותר שקוטרן עד ס"מ ספורים. אלו כיבים עמוקים, משך קיומם בפה 6-3 שבועות ולאחר הריפוי נראות צלקות. הטיפול העיקרי באפתות הקטנות והגדולות הוא מריחה מקומית של משחה המכילה סטרואידים בתוך בסיס הנצמד לריריות הפה. לעיתים, אם האפתות גדולות נחוץ טיפול של מתן סטרואידים בצורת טבליות לבליעה.

מחלות עור – ישנה קבוצה של מחלות עור (אוטואימוניות), כגון פמפיגוס, ליכן פלאנוס ופמפיגואיד, שמתבטאות בהופעת כיבים בריריות הפה הן . במחלות אלו הנגעים בריריות הפה יכולים להיות סימן בלעדי או ראשון של המחלה לפני הופעת סימנים באזורים אחרים בגוף כגון על פני העור, בריריות העיניים ובאזור איברי המין.

נפיחות וגידולים בפה

מחלות ריריות הפה מתבטאות גם בתפיחויות ובגידולים, ובקבוצה הזאת כלולים: נגעים דמויי גידול, גידולים שפירים, גידולים ממאירים, ציסטות ברקמות רכות ונגעים של בלוטות רוק. נגעים דמויי גידול מופיעים לרוב על רקע של גירוי חבלתי מכני המלווה בזיהום בעיקר על ריריות חשופות לגירויים שהן ארבע: חניכיים, לשון, רירית הלחי ורירית השפה. חלק מתפיחויות אלו אדומות ומדממות בקלות ומופיעות בעיקר בחניכיים, כגון Pyogenic granuloma, Peripheral giant cell granuloma, Pregnancy granuloma ו-Epulis granulomatosum.

תפיחויות אחרות פיברוטיות-דלקתיות יותר, בצבע הריריות ומופיעות בעיקר בריריות הלחי והלשון כגון Traumatic fibroma הידוע כתפיחות רקמה רכה הנפוצה ביותר בריריות הפה (12 ל-1000 תושבים). טיפול בנגעים אלו כולל כריתה בניתוח משולבת בהרחקת הגורם. תפיחויות אלו לעולם אינן הופכות לסרטן.

סרטן בחלל הפה מתבטא לרוב כתפיחות בלשון, בעיקר אצל אנשים מעל גיל 60. לעיתים זה מתבטא בכיב בעל מראה תמים וכאשר תופעה כזאת איננה מתרפאת תוך שלושה שבועות צריך להתעורר חשד ולפנות מייד ללקיחת ביופסיה לאבחון מהות הכיב. אנשים מעל גיל 40 שמעשנים ושותים אלכוהול הנמצאים בסיכון להתפתחות סרטן הפה חייבים להיבדק פעם בשנה, עד גיל 40 מספיק פעם בשלוש שנים (לפי הוראות האגודה האמריקאית למניעת סרטן). גילוי מוקדם ככל האפשר של המחלה מעלה בצורה משמעותית את הסיכוי לריפוי.

בלוטות רוק גדולות: פרוטיד (סרוזית במקורה), תת-לסתית (מעורבת סרוזית ומוקוזית) ותת-לשונית (מוקוזית במקורה), מנקזות דרך צינוריות שפתחיהן נמצאים בריריות הלחי ורצפת הפה.

מחלות הפוגעות בבלוטות רוק יכולות להיות זיהומיות ולהיגרם על ידי נגיפים או חיידקים. המחלה הנפוצה ביותר היא החזרת, מחלה נגיפית הפוגעת בעיקר בילדים ובבלוטות רוק גדולות. החזרת גורמת לרוב לנפיחות דו-צדדית של בלוטת מצד האוזן (פרוטיד). המחולל שלה הוא Paramyxovirus והסימנים הקליניים בדרך כלל יופיעו לאחר תקופת דגירה של כשבועיים-שלושה. סיבוך נדיר של עקרות עלול להיגרם כאשר המחלה פוגעת במבוגרים. אין טיפול במחלה, אך מחסנים נגדה ובאלה שחולים מטפלים בביטויים הקליניים. מחלות זיהומיות נוספות אך נדירות הן Bacterial sialadenitis מחיידקים שיכולה להופיע בצורה חדה או כרונית. מחלה נוספת היא מחלה אוטואימונית – תסמונת סיוגרן (Sjogren’s syndrome). כמו כן עלולות להופיע דלקות בבלוטות רוק בשל חסימה של צינורית הפרשה שיכולה לגרום לעצירה בהפרשת הרוק שמתפזר לתוך הרקמות. תופעות אלה מוכרות בעיקר בבלוטות רוק קטנות, כגון Mucous extravasation phenomenon/Mucocele)) בשפה, או Mucous retention cyst בחך, או Ranula ברצפת הפה וגם בבלוטות רוק תת-לסתיות – Chronic sialadenitis.

הגידולים של בלוטות רוק גדולות וקטנות נדירים והם בדרך כלל שפירים. הגידול הנפוץ ביותר הוא Pleomorphic adenoma/Mixed tumor)), גידול שפיר המופיע בעיקר בבלוטת מצד האוזן (בפרוטיד). גידולים שפירים אחרים נדירים יותר הם: Canalicular adenoma, Oncocytoma, Tumor Warthin’s (Adenolymphoma). הגידולים הממאירים של בלוטות רוק הם קרצינומות, והנפוץ ביותר שבהם, על פי מחקרים אפידמיולוגיים אמריקאיים, הוא ה-Mucoepidermoid carcinoma ולפי מחקרים אירופיים הוא ה- Adenoid cystic carcinoma/Cylindroma. ה-Cylindroma הוא גידול תוקפני במיוחד וידוע בדרך ההתפשטות שלו לאורך סיבי עצב, לכן אחד הסימנים הראשונים לגילויו הוא שיתוק בצד שבו הוא מופיע.

OM הוא סיבוך נפוץ עם תחלואה גבוהה המתפתח בכ – 40% מהחולים המקבלים טיפול כימי ובכל החולים המקבלים הקרנה לאיזור ראש-צוואר. תגובה חריפה שלOM הקשורה לטיפול כימי תופיע כבר תוך 3-4 ימים מתחילת הטיפול ואילו זאת הקשורה לטיפול הקרינתי תופיע תוך כ – 10 ימים מתחילת הטיפול. תגובה מאוחרת וכרונית של OM קשורה לרוב לטיפול קרינתי.

כמוטרפיה או קרינה הורסים את התאים המתחלקים מהר, כמו תאי הסרטן. מכיוון שאין ברשותנו כרגע שיטה להגביל את פעילות הטיפולים האלה אך ורק כנגד תאי הסרטן, נוצרת גם פגיעה לא רצויה גם בתאי הגוף הבריאים שמתחלקים מהר, ביניהם התאים האפיתליאליים של ריריות חלל הפה.

הנזק שהקרינה גורמת הוא פגיעה בחומר התורשתי של תאים אלה שעוברים נמק ובהמשך מתפתחות תגובות דלקתיות קשות. הנזק הראשוני של הכמוטרפיה, הנזק הראשוני הוא בעיקר לרקמה התומכת באפיתל. בהמשך, כתוצאה מהנזקים ברקמה החיבורית התומכת, נפגעים גם התאים האפיתליאליים שעוברים נמק ולכן נוצרות תגובות דלקות קשות והתכייבויות. כלומר, ההבדל המהותי במנגנון התפתחות הנזקים כתוצאה מקרינה לעומת אלה כתוצאה מכמוטרפיה, הוא בכך שבקרינה הנזקים הם קודם באפיתל ואחר כך ברקמת החיבור התומכת, ואילו בכמוטרפיה הפגיעה היא קודם במרכיבי רקמת החיבור וכתוצאה מכך האפיתל עובר נמק. הרירית החשופה היא שער כניסה לחיידקים מחלל הפה וסיבי העצב החשופים מעוררים את הכאב. הכאב יכול להיות ברמות גבוהות מאד עד בלתי נסבלות, בחוסר סבילות למאכלים חמים או מתובלים ועד חוסר יכולת לאכול ולשתות כלל ובחוסר יכולת לשמור על היגיינה של חלל הפה (תמונה מס' 1). התאים (הסרטניים והבריאים) שנהרסים על ידי הטיפול הכימי/קרינתי משחררים מתוכם לסביבה חומרים אשר מושכים תאי דלקת שמטרתם לסלק את שברי התאים המתים. תאי הדלקת מצידם משחררים לסביבה חומרים שגם הם עלולים לגרום לנזק לתאים שסביבתם שרק הולך ומגביר את עצמו כל עוד הטיפול ממשיך. בחולים הסובלים מ – OM ברמה כזאת שמפסיקים לשתות ולאכול יש להזין אותם באופן מלאכותי ונאלצים לשלוט על הכאב באמצעות תרופות מאד חזקות. למרות הטיפול התומך, המצב הגופני הירוד של החולים לעיתים מביא להפסקתו של הטיפול הכימי/קרינתי, דבר שיפגע ביעילותו של הטיפול נגד תאי הסרטן. בתום הטיפול הכימי/קרינתי, יפסק הרס התאים הבריאים, והתאים הנותרים יתחילו בתהליך של התחדשות ושיקום האיזורים שנפגעו, כך שתוך כשבועיים – שלושה הכיבים צפויים להתרפא וליצור מחדש ציפוי רציף.

תמונה: מטופל במהלך כמוטרפיה שסובל מכיבים מפושטים בחלל הפה ובשפתיים.

התגובה המאוחרת של טיפול נגד סרטן קשורה בעיקר לטיפול קרינתי לאיזור ראש צוואר. מכיוון שלרוב שדה ההקרנה כולל את בלוטות הרוק, נגרם להן נזק בלתי הפיך שמלווה את החולים למשך כל חייהם וזאת למרות הכנסתן של

שיטות וגישות הקרנה מתקדמות שמנסות להקטין את מימדי התופעה. כתוצאה מהנזק לבלוטות הרוק, מתפתח יובש בחלל הפה שיש לו השלכות שליליות על איכות החיים של חולים: צורך להרטיב את הפה באופן קבוע גם בשעות הלילה, קושי לאכול אוכל מוצק, קושי בבליעה ובדיבור, שכיחות גבוהה של עששת, שכיחות גבוהה של זיהומי פטרייתים בחלל הפה, שכיחות גבוהה של זיהומים חריפים בבלוטות הרוק הגדולות (בעיקר בפרוטיד), קושי להרכיב תותבות, ועוד.

הטיפולים בתופעות המיידיות של ה – OM אינם מאוגדים בפרוטוקולים קבועים ואחידים ולמעשה הם יכולים להשתנות בין מרכזים רפואיים/מחלקות לאונקולוגיה, כשההמלצות בחלקן מבוססות על הספרות בשילוב עם ניסיון קליני מקומי. הטיפולים בחלקם מקומיים ובחלקם סיסטמיים ומכל מקום הם כולם, ללא יוצא מהכלל, פליאטיביים. הטיפולים הסיסטמיים כוללים בעיקר ב מתן משככי כאבים ותרופות אנטי-דלקתיות. לעומתם, הטיפולים המקומיים הם לרוב מבוססים על מתן חומרים טבעיים, הכוללים שטיפות פה עם תמציות צמחים למיניהם, הנחה מקומית של טינקטורות על בסיס כורכום ומריחת תכשירים על בסיס אלו-וורה. טיפולים אלה, למעשה, הם בעיקר בעלי השפעה אנטי-ספטית ואנטי-דלקתית.

לגבי טיפולים בתופעת יובש הפה, יש גישה שלפיה יש להתחיל בטיפול באמצעות כדורים המעודדים הפרשת רוק אפילו לפני תחילת ההקרנות והיא סוברת שהדבר עשוי לשמר, לפחות חלקית, את רקמת הבלוטה בפני נזקי הקרינה. טיפולים אחרים כוללים תחליפי רוק או חומרים עם אפקט של סיכה של הריריות.