רפואת הפה

רפואת הפה

הערכה מדויקת של ספי תחושה וכאב בעור הפנים למספר גירוים (חוםקור, חשמל, דקירה) מאפשרת לנו לקבוע אילו סיבים נפגעו ובאיזו מידה .במסגרת מרפאת תחושה נעשה שימוש בבדיקת כמותיות התחושה העצבית

(Quantitative Sensory Testing-QST), הכוללת הערכת התפקוד התחושתי של העצבים האפרנטיים העקריים (primary afferent nerves- Aβ ,Aδ ,C ),ומטרתה לאמוד באופן אובייקטיבי את האיזור הפגוע ואת מידת הפגיעה,ובכך לסייע בקבלת החלטות קליניות (תוכנית הטיפול, ניטור יעילות הטיפול, והערכה מדיקולגלית).

שינויים תחושתיים עד כדי תחושת הרדמה (אנסטזיה) באיזור חלל הפה והפנים , עשויים להיות סימן מוקדם למחלות אוטואימוניות ונוירולוגיות,ולהופיע אף שנים לפני בטוי מלא של המחלה,ועל כן הם הם תמרור אזהרה מחשיד.

במידה וקיימת שינוי בתחושה בחלל הפה והפנים,יש לפנות בהקדם לאבחון וברור במרפאת תחושה ע"י מומחה לרפואת הפה.יש לציין כי אובדן תחושה קבוע בחלל הפה והפנים מוכר

כנכות לביטוח לאומי. הבדיקה (QST)  כלולה בסל הבריאות.

האף והפה מהווים פתחי כניסה ראשוניים לאוויר, לריחות, ולמזון אשר מעובדים על ידי חושי הריח והטעם. חושים אלו עוזרים להגן עלינו מפני חומרים מסוכנים מחד ומחזקים ומעודדים את הצורך הבסיסי שלנו לאכול ולשתות מאידך. יש לזכור כי עד 70% מחוש הטעם נובע בעצם מחישת ריח. לראיה כאשר אנו מצוננים חוש הטעם שלנו משובש. נוטים לזלזל בחוש הריח האנושי בהשוואה לזה של כלבים או של כרישים, אך חוש הריח שלנו מסוגל להבדיל בין טריליון סוגים שונים של גירויים.

קולטני טעם הם אלה שמעבירים למוח את התחושה של חמשת טעמי היסוד מחלל הפה שהם: חמוץ, מתוק, מלוח, מר, ואוּמָמִי. בשנים האחרונות נתגלה שקולטנים טעם, בעיקר של טעם מר, נמצאים לכל אורך מערכת העיכול וגם במערכת הנשימה. ההנחה היא, שלקולטנים אלה תפקידים נוספים בגופנו מלבד חישת הטעם.

הפרעה בחוש הריח איננה נדירה כלל. שכיחותה באוכלוסייה הינה עד 2% ועולה לכ- 50% מעל לגיל 65. קרוב ל 70% מהסובלים מהפרעה בחוש הריח מציינים שינויים באיכות החיים וקרוב לחצי מהם מדווחים על שינויים בתיאבון ובמשקל. שליש מהסובלים מאובדן חמור של חוש הריח דיווחו על אירוע מסכן חיים כגון דליפת גז או שריפה וכן על הרעלות מזון.

קיימות סיבות רבות לאבדן או לשינוי בחוש הריח או הטעם. הנפוצה ביותר היא חסימה של מערות האף על רקע דלקות ו"פוליפים". אבל גם: תרופות, מחלות מטבוליות או אוטואימוניות, חשיפה תעסוקתית לרעלים, זיהומים של מערכת הנשימה העליונה, גידולים, הפרעות נוירולוגיות או פסיכיאטריות, מחלות ריאה, וטראומה כגון כירורגיה לאזור או תאונת דרכים. בנוסף, פגיעה בחוש הריח הוכחה כסמן מוקדם למחלת אלצהיימר.

השנה הוקם ״המרכז לאבחון הפרעות תחושת טעם וריח״ במסגרת המחלקה לרפואת הפה, סדציה ודימות של בית החולים הדסה עין-כרם ושל הפקולטה לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית. הבדיקות הנערכות במסגרת המרכז מאפשרות להבדיל בין הפרעה בחישת טעם לבין הפרעה בחישת ריח וכן לכמת את חומרת הפגיעה ולהעמידה על סקלה מספרית.

יש לציין כי פגיעה בחושי הריח והטעם מוכרת כנכות לביטוח לאומי. הבדיקה כלולה בסל הבריאות.

לאחר סיום הטיפול האונקולוגי, טיפול שיניים מניעתי תקופתי הינו בעל חשיבות מרובה בכלל, ובחולה האונקולוגי בפרט. טיפולים אנטי-סרטניים רבים פוגעים בשיניים, ובמקרים רבים גם לאחר סיום הטיפולים כנגד הסרטן ישנה התוויית-נגד לביצוע עקירות שיניים והתקנת שתלים דנטליים. לפיכך, חיוני לשמר את השיניים. בנוסף, דלקת בחניכיים עלולה להחמיר סיבוכים בחלל הפה הנובעים מהטיפול האונקולוגי. זאת ועוד, טיפול שיניים לאחר סיום הטיפול האונקולוגי מיעל גם לשיפור האסתטיקה של החיוך וריח הפה, וחשוב למטופלים רבים כעוד סימן לחזרה לשגרת החיים לאחר סיום הטיפול בסרטן.

עקרונות טיפול השיניים בחולה הסרטן:

• התייחסות אמפתית והתנסחות זהירה חשובות במיוחד.

  

• לפני הטיפול, יש להתייעץ עם האונקולוג המטפל לגבי עיתוי הטיפול ולקבל ממנו סיכום אבחנות, רשימת תרופות עדכנית, רשימת טיפולים בעבר ורשימת רגישויות ואלרגיות.
• לפני טיפול חודרני יש לבצע ספירת דם עדכנית. אין לבצע טיפול חודרני אם רמת הנוטרופילים נמוכה מ-1,000 תאים/מ"מ³ או אם רמת טסיות הדם נמוכה מ-75,000 תאים/מ"מ³.

יש לדחות את הטיפול אם החולה מרגיש לא טוב, סובל מחום, כיבים (לדוגמה, מוקוזיטיס, או זיהום נגיפי הרפטי) ו/או כאב בחלל הפה, או אם החולה מדווח על מצב לא יציב או החמרה במצבו.

לפני הטיפול ולאחריו יש לבצע שטיפת פה עם חומר מחטא כגון כלורהקסידין נטול אלכוהול.

רצוי לבצע הנחת פלואור (באמצעות לכה או כפות) בסיום הטיפול.

במקרה של ספק באחד מהסעיפים יש להפנות לטיפול על ידי מומחה לרפואת הפה.

במקרה של החמרה במצב חלל הפה יש להפנות למומחה לרפואת הפה

מטופלים הסובלים מאס"ק לב, נמצאים בסיכון לסיבוכים במהלך טיפול שיניים,  כגון : הפרעות קצב מסכנות חיים, דום לב ושבץ. בעת פניית מטופל עם אס"כ לב לטיפול שיניים,על רופא השיניים לדעת לזהות את התופעה מהרשומות הרפואיות ועל פי הממצאים הקלינים.  כמו כן, ישנם פעמים רבות בהם טרם בוצעה אבחנה, או שחלה החמרה במצב האס"ק לב, ולכן על רופא השיניים להכיר את הסימפטומים והסימנים, ולהיות מודע לתופעה זו בקרב חולים הסובלים מבעיות רקע לבביות ( מחלת לב כלילית, מחלות מסתמית וכו'). בהתאם לדרגת החומרה של התסמונת, יש לבצע את טיפולי השיניים במסגרת המתאימה (בקהילה או בבית החולים) ולהקפיד על ההתאמות הנדרשות במהלך טיפול השיניים והניטור המתאים במהלכו. חולים עם אס"ק לב קשה, יטופלו על פי רוב ביחידות רפואת הפה במסגרת של בתי חולים עקב מורכבות הטיפול בהם.

לפי מחקר שפורסם ב 2012 המצטט נתונים מ 2010, בישראל כ 10% מהאוכלוסייה סובלת ממחלת כליה כרונית  על שלביה השונים, 5,500 חולים נמצאים בטיפול דיאליזה, וישנם כ 3,000 מושתלי כליה.

חולי כשל כלייתי – מהתחלתי ועד לשלב הדיאליזה – חשופים לזיהומים ובעלי נטייה לדמם.

ביצוע טיפול שיניים בחולים מורכבים אלו דורש התאמה של מינון תרופות שונות וגם בחירה של עיתוי הטיפול.

חולי דיאליזה יטופלו על פי רוב ביחידות רפואת הפה במסגרת של בתי חולים עקב מורכבות הטיפול בהם.

מטופלים עם רקע של COPD, במקרים רבים, יהיו עם מחלות רקע נוספות כגון: מחלות לב, סכרת ואוסטאופורוזיס. בנוסף, הם יכולים לסבול מסיבוכים כתוצאה מהCOPD כגון: יתר ל"ד ריאתי ודלקות ריאה חוזרות.  כמו כן, הרוב המוחלט של מקרי הCOPD  הם בקרב מעשנים, ולכן קיים סיכון גבוהה לסרטן בחלל הפה.

בפניה של מטופלים אלו לקבלת טיפול שיניים, על רופא השיניים להכיר את ההיסטוריה הרפואית של המטופל:  התרופות הניתנות, ההגבלות הרפואיות, בירור לגבי סיבוכים אפשריים ולזהות מצבים בהם יש לדחות את טיפול השיניים (קשיי נשימה, וזיהום נוכחי בדרכי האוויר).

בחולי COPD נדרשות התאמות פרטניות במהלך טיפול השיניים, כולל ניטור סטורציה (ריווי חמצן בדם), שימוש בחמצן (בזרם נמוך) במהלך כל הטיפול וביצוע הטיפולים כשהמטופל במנח ישיבה/חצי שכיבה. עקב מורכבות הטיפול בהם יטופלו על פי רוב חולי COPD ביחידות רפואת הפה במסגרת של בתי חולים.

תחום דימות פנים ולסתות עושה שימוש בצילומים בתוך חלל הפה (אינטרה-אורליים) ומחוץ לחלל הפה  (אקסטרה-אורליים) – המספקים מידע על הרקמות הנמצאות באזור הפנים והלסתות.

תחום דימות פנים ולסתות הינו מגוון וכולל בתוכו:

פענוח בדיקות דימות (סיטי או פנורמי)– שנעשו במכונים פרטיים אשר אינם מספקים פענוח של נפח הדגימה ע"י רופא מומחה בתחום.

פענוח של ממצא אקראי שנמצא בבדיקות שנעשו למטרות אחרות ,כמו קביעת תוכנית טיפול או הכנה לקראת שתלים.

בדיקה קלינית וביצוע בדיקת דימות רנטגנית במקרים בהם ידוע על פתולוגיות בלסתות, במפרק הלסת, בסינוסים ועוד. במקרים אילו, תפקיד העוסק בתחום, לתאר את הפתולוגיה וגבולותיה, לקבוע מעורבות גרמית בפתולוגיות

ברקמות הרכות, לקבוע אבחנה מתאימה וכן להציע תוכנית טיפול מתאימה.

אחד האמצעיים להדגמת פתולוגיות באזור הפנים והלסתות הינו ה Cone-Beam Computerized Tomography CBCT – מדובר במכשיר CT, המספק תמונה תלת מימדית של רקמות קשות או רקמות רכות הגובלות עם אויר, עם כמות קרינה פחותה יחסית לCT ספיראלי הנמצא לרוב בבתי-החולים. אחד מהשימושים הייחודיים שלו הוא שילובו עם הדגמת המבנה הצינור של בלוטות הרוק, בעזרת חומר ניגוד, במקרים של חסימות או ירידה בתפקוד הבלוטות הרוק הגדולות.

מקרה 1 – Large FOV CBCT

מטופל בן 35, שעבר בדיקת CBCT בשדה גדול, עם רמת קרינה נמוכה, להדגמת פתולוגיה בלסתות המכילה גידולים בעצמות (אוסטאומות), שיניים כלואות ועודפות ועצם אבנורמאלית. המראה הרנטגני מתאים ל Gardner's Syndrome ומחייב מעקב ע"י גסטרואנטרולוג לבירור פוליפים במעי, שיכולים לעבור התמרה סרטנית.

מקרה 2 – Small FOV CBCT

מטופל בן 6, שעבר בדיקת CBCT בשדה בינוני, עם רמת קרינה נמוכה, להדגמת ציסטה ממקור של זיהום בשן (Radicular cyst) בלסת התחתונה שדוחקת את נבט השן הקבועה. בבדיקה ניתן לזהות את הקרבה המשמעותית של הפתולוגיה לעצב הנמצא בתוך הלסת (Inferior Alveolar Nerve), לקבוע את גבולות הפתולוגיה ולסייע בקביעת תוכנית הטיפול האופטימלית.

דוגמא לכך, הם אנשים עם חרדה דנטלית (דנטופובים) אשר נמנעים מלהגיע לטיפול, ויכולים להיעזר בהכשרה של מומחה ברפואת הפה על מנת להצליח לבצע טיפולי שיניים. חשוב לזכור שגם מצבים פשוטים יחסית, כמו צורך

בסתימה, יכולים להידרדר ללא טיפול ועלולים להגיע למצב של זיהום חריף המתפשט לאיברים סמוכים. דבר שיכול להוביל לאשפוז ואף לסכן חיים. כחלק מההתמחות מוכשרים הרופאים במגוון שיטות טיפול תחת סדציה, וכן בביצוע טיפול בהרדמה כללית (הרדמה מלאה).

טיפול בסדציה יכול להתאים גם לבעלי רפלקס הקאה מוגבר (גאג רפלקס), תופעה הגורמת לתחושת בחילה ואף הקאה בעת הכנסת חפצים לחלל הפה. לעיתים אף זיכרון של מרפאת שיניים או ריח של המרפאה מעוררים תופעה זו.

• טיפול שיניים באמצעות סדציה והרדמה כללית מיועד גם ל:
• מטופלים שאינם מושפעים מאלחוש מקומי.
• מטופלים בעלי צרכים מיוחדים,כגון: פיגור שיכלי,אוטיזם.
• קשישים הסובלים מדמנציה ומאלצהיימר.
• הפרעות נפשיות.

מטופלים עם רקע רפואי מורכב – חולים הסובלים מבעיות רפואיות ומקבלים טיפול שיניים באמצעות סדציה נהנים מיתרונות של הגדלת הבטיחות בטיפול בהם הודות להפחתת העקה הטיפולית וחמצון היתר, כמו גם ניטור מתמיד במהלך הטיפול.